Синдром слабости синусового узла у собак (дисфункция синусового узла) является идиопатической сердечной болезнью, характеризующейся дисфункцией синоатриального узла и / или атриовентрикулярного узла, обычно сопровождаемой депрессивной автоматизацией ритма естественного кардиостимулятора.
Микроскопически наблюдается дисфункция как кальциевых каналов, так и напряжения в синусовом узле, что приводит к нарушениям проводимости, связанным с этими проблемами.
Ряд пород имеют предрасположенность, включая собак породы боксер и бультерьер, причем генетический компонент подозревается в возрасте от среднего возраста до более старых Вест-айленд-уайт терьеров, миниатюрных шнауцеров и кокер-спаниелей.
В результате этого нарушения проводимости сердца собаки часто имеют асистолию из-за остановки синуса с неспособностью генерировать соответствующие ритмы, которые представляют собой периоды наджелудочной тахикардии, чередующиеся с брадиартриями, и поэтому также известны как «синдром бради-тахи». У некоторых собак также может наблюдаться блокада ветвления пучка Гиса.
Клинические признаки слабости синусового узла у собак Клинические признаки могут отсутствовать у некоторых собак, в то время как у других присутствуют симптомы в виде обморока, тахикардиа, одышки, слабости, спутанности сознания и несогласованностью движений.
Диагноз при синдроме слабости синусового узла у собак Иногда диагноз может быть установлен по ЭКГ, но аритмии могут быть прерывистыми (временными) и для диагностики может потребоваться мониторирование по методике Холтера или мониторинг сердечных событий. Торакальные рентгенограммы, анализ крови, в частности измерение концентрации сердечного тропонина-I, необходимы для устранения других причин аритмий. Тест на ответ атропина может быть использован для определения того, является ли брадиаритмия опосредованной вагусом.
Дифференциальный диагноз включает фибрилляцию предсердий и миокардит, вторичный по отношению к инфекциям, вызываемым бактериями рода Bartonella.
Правая боковая рентгенограмма, демонстрирующая положение двухкамерного кардиостимулятора у собаки. Правая боковая послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая положение двухкамерного кардиостимулятора с отведениями в правом предсердии (маленькая стрелка) и верхушке правого желудочка (большая стрелка) для собаки с синдромом слабости синусового узла. Гистологическое исследование посмертых случаев показало, что синдром слабости синусового узла у собак связан с атрофией синоатриальных узловых клеток с волокнистой или дегенерацией их фибро-жировой тканью, что приводит к изменению сопротивления между синоатриальным узлом и окружающим миокардом предсердий.
Лечение собак с синдромом слабости синусового узла Лечение обычно необоснованно для клинически нормальных собак, но в тяжелых случаях, особенно в тех случаях, когда может возникнуть риск развития застойной сердечной недостаточности, имплантация кардиостимулятора является методом выбора. Фармакологическое лечение может быть предпринято, но оно является далеко не всегда успешным.
Литература Burrage H (2012) Sick sinus syndrome in a dog: treatment with dual-chambered pacemaker implantation. Can Vet J 53(5):565-568 James R (2007) Use of pacemakers in dogs. In Practice 29:503–511 Gladuli A et al (2011) Poincaré plots and tachograms reveal beat patterning in sick sinus syndrome with supraventricular tachycardia and varying AV nodal block. J Vet Cardiol 13(1):63-70 Kavanagh K (2002) Sick sinus syndrome in a bull terrier. Can Vet J 43:46–48 Bulmer BJ (2011) Sick sinus syndrome. In: Côté E, editor. Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats. 2nd ed. St. Louis, Missouri: Elsevier. pp:1022–1024 Vailati MC et al (2011) ECG of the month. J Am Vet Med Assoc 238:850–852 Trafny DJ et al (2010) Cardiac troponin-I concentrations in dogs with bradyarrhythmias before and after artificial pacing. J Vet Cardiol 12(3):183-190 Nakao S et al (2012) The anatomical basis of bradycardia-tachycardia syndrome in elderly dogs with chronic degenerative valvular disease. J Comp Pathol 146(2-3):175-182 Ogawa M et al (2009) Cryoablation of stellate ganglia and atrial arrhythmia in ambulatory dogs with pacing-induced heart failure. Heart Rhythm 6(12):1772-1779 Estrada AH et al (2012) Atrial-based pacing for sinus node dysfunction in dogs: initial results. J Vet Intern Med 26(3):558-564
СТАТЬЯ: СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У СОБАК, СИМПТОМЫ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У СОБАК
СИМПТОМЫ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У СОБАК Сердце является одним из самых уязвимых органов. Неудивительно, что в современном обществе – при плохой экологии и появлении некачественных кормов, синдром слабости синусового узла встречается у собак гораздо чаще, чем раньше. При своевременном обращении к ветеринару-кардиологу можно избавиться от негативных проявлений заболевания и продлить жизнь вашему питомцу.
СИМПТОМЫ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА Плохой аппетит, апатия, снижение веса/набор веса. Одышка. Кратковременные потери сознания. Кашель после активных движений (при отсутствии простудных заболеваний). Повышенная жажда. Дыхание с открытым ртом в помещении. Синюшный язык. Нарушение координации. Беспокойство. Неожиданное увеличение объема живота. При синдроме слабости синусового узла у собак наблюдается несколько симптомов из списка. Если вы обнаружили у любимца какие-либо признаки из указанных выше, стоит немедленно обратиться к кардиологу-ветеринару. Самый грозный симптом – посинение языка. В этом случае следует сразу же вызвать скорую ветеринарную помощь.
ЧЕМ ВЫ МОЖЕТЕ ПОМОЧЬ ДОМА? Обеспечьте четвероногому другу полный покой. Откройте форточку, предлагайте питье. Ни в коем случае не пытайтесь накормить питомца насильно – иначе вам будет обеспечена рвота. Не пытайтесь заниматься самостоятельным лечением. Народные рецепты абсолютно бессмысленны, если проявляется синдром слабости синусового узла, а лекарства, не получившие одобрение врача, могут нанести непоправимый вред.
ЧТО МОЖЕТ СДЕЛАТЬ ВРАЧ? Изначально кардиолог проведет подробную диагностику, в которую входит: Клинический осмотр. Взятие анализов. ЭКГ. Эхо-кардиография. После получения результатов кардиолог будет определять свои дальнейшие действия. Для лечения синдрома слабости синусового узла чаще всего применяется лекарственная терапия. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Синдром слабости синусового узла у собак на сегодняшний момент не представляет такой опасности, как в былые времена. При участии грамотного врача-кардиолога можно добиться положительной динамики.
ПОХОЖИЕ БОЛЕЗНИ У СОБАК: Синусовая аритмия у собак Стеноз устья аорты у собак Тампонада сердца у собак
Брадиаритмия Брадиаритмия характеризуется брадикардией (ЧСС у собак ниже 60 ударов в минуту, и ниже 100 ударов в минуту у кошек) и чаще всего связана с такими клиническими признаками, как вялость, снижение аппетита, непереносимость физических нагрузок, застойная сердечная недостаточность и обмороки. Брадиаритмия возникают в результате нарушения проводящей системы сердца, которая проявляется в виде неадекватного формирования импульса или его распространения. Нормальный сердечный толчок берет свое начало в синусно-предсердном узле. Уменьшение скорости проведения импульса, исходящего из клеток синусно-предсердного узла, приводит к синусовой брадикардии. Другие аномалии формирования импульса включают синоаурикулярную блокаду и прекращение активности синусового узла, в результате чего происходят асистолические паузы. Эти паузы могут достигать 6 до 8 секунд и быть причиной обмороков, когда атриовентрикулярные или вентрикулярные кардиостимулирующие клетки не могут вызвать замещающий ритм.
Синусовая брадикардия Синусовая брадикардия (или медленная синусовая аритмия) редко является первичным заболеванием или причиной клинических признаков у молодых животных. Скорее всего, данная патология является вторичной по отношению к другим системным заболеваниям, ответственным за повышение тонуса блуждающего нерва. В их числе заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, глаз и неврологические расстройства. При правильном лечении основного заболевания, как правило, брадикардии проходит сама без применения каких либо специфических медицинских препаратов или кардиостимулирующей терапии. На ЭКГ Р-волны связаны с комплексом QRS. Обычно (синусовые) Р-волны положительные в отведениях I, II, aVF. Если повышенный тонус блуждающего нерва является причиной брадикардии, то блуждающий водитель ритма, который соответствует изменению амплитуды Р волны, в зависимости от дыхательного цикла, обычно присутствует. Комплексы QRS, как правило, узкие (60 мс у собак; 40 мс у кошек).
Дисфункция синусового узла или «Синдром слабости синусового узла» Прекращение активности синусового узла на ЭКГ идентифицируется как затянувшейся паузы, без возбуждение предсердий или Р-волны. Синоаурикулярная блокада, которая характеризуется отсутствием импульса, выходящего из синусового узла, нельзя отличить от прекращения активности синусового узла на ЭКГ. Отсутствие сердечного выброса в результате паузы затянувшейся от 6 до 8 секунд приводит к обморокам. Синдром слабости синусового узла является заболеванием проводящей системы и характеризуется периодами нормального синусового ритма и синусовой брадикардией, перемежающейся с длительным прекращением активности синусового узла, который может длиться до 10 или 12 секунд, потому что атриовентрикулярный и желудочковый кардиостимуляторы не в состоянии инициировать замещающие удары. Отсутствие замещающего ритма прекращает период асистолии в течение 3-4 секунд и демонстрирует патологию всей проводящей системы сердца у животных с синдромом слабости синусового узла. Использование опиоидов в качестве седативных средств часто приводит к удлинению периодов асистолии. Нередко бывает так, что у собак во время бодрствования никаких клинических признаков нет, а после применения седации или анестезии отмечается нестабильная гемодинамика. Вариант этого заболевания, иногда называется синдромом брадикардии-тахикардии, который характеризуется периодами пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией с последующим временным нарушением синусового ритма, восстанавливаемым только тогда, когда прекращается тахикардия. Это происходит из-за увеличения нормального физиологического ответа синусового узла на тахиаритмию. Цверкшнауцеры и терьеры пожилого возраста чаще страдают синдромом слабости синусового узла, чем другие собаки других пород и возрастов. Внезапная смерть является редкостью, однако собаки с тяжелой формой болезни могут иметь несколько обмороков в день.
Атриовентрикулярная блокада При первой степени атриовентрикулярной блокады (АВ) все предсердные импульсы проводятся в желудочки, но на ЭКГ наблюдается удлиненный интервал PR (PR > 130 мс у собак , PR > 90 мс у кошек). Это происходит из-за фиброза АВ узла, повышенного тонуса блуждающего нерва или использованных препаратов (дигоксина, блокаторов кальциевых каналов и бета-блокаторов) в результате наблюдается задержка проводимости АВ узла. У некоторых животных АВ блокада развивается вторично на фоне воспаления (миокардит, эндокардит) или на фоне инфильтративных заболеваний (новообразование у основания межжелудочковой перегородки). Вторую степень АВ блокады ставят, когда некоторые Р-волны не сопровождаются QRS комплексом при ЭКГ. Гемодинамический эффект этого ритма зависит от частоты сокращений желудочков. О выраженной второй степени АВ блокады говорят, когда большинство предсердных импульсов не проводятся в желудочки. Это может приводить к обморокам или другим признакам низкого сердечного выброса. Бывает, что у здоровых или у собак с повышенным тонусом блуждающего нерва, один зубец Р не проходит, но при такой картине лечение не требуется. Для третьей степени или полной АВ блокады характерно отсутствие проведения Р-волн в желудочки. На ЭКГ видна независимая предсердная и желудочковая активность. Сердечный выброс резко снижен. В ответ на это темп предсердий, который находится под контролем адренергического тонуса, повышается. Электрическое возбуждение желудочков зависит от замещающего ритма за пределами блокады. Комплексы QRS, как правило, широкие и неестественные с темпом от 20 до 60 уд/мин у собак и от 60 до 120 уд/ мин у кошек. Кроме того, желудочковый ритм остается регулярным, если только нет желудочковой экстрасистолии, происходящей от ишемии миокарда.
Асистолия предсердий Асистолия предсердий определяется на ЭКГ в виде отсутствия видимой электрической активности предсердной. Это может быть временным или постоянным явлением. Постоянная форма асистолии предсердий является редким заболеванием, которому, чаще всего, подвержены английские спрингер спаниели, которые, к тому же предрасположены к развитию АВ блокады. Гиперкалиемия является частой причиной временной асистолии предсердий. По мере увеличения концентрации калия в плазме от 5,5 до 6 ммоль/л, начальное изменение на ЭКГ выглядит, как сужение зубца Т и увеличение его амплитуды. С ростом концентрации калия происходит снижение частоты сердечных сокращений, связанных с пониженной амплитудой волны P, и расширение комплексов QRS. При асистолии предсердий волны P перестают визуализироваться.
Лечение Консервативное лечение Брадиаритмия, вызванная повышенным тонусом блуждающего нерва и синдромом слабости синусового узла, может дать хороший ответит на применение парасимпатолитических препаратов. Увеличение частоты сердечных сокращений из-за внутривенного введения атропина (0,04 мг/кг внутривенно) или гликопирролата (0.01мг/кг внутривенно) подтверждает связь тонуса блуждающего нерва с брадиаритмией.
Симпатомиметический инотропы увеличивают частоту сердечных сокращений из-за стимуляции р-адренорецепторов. Препараты с эффектом р2 вызывают системное расширение сосудов, в то время как препараты с ассоциированной р стимуляцией вызывают сужение сосудов. Допамин (от 5 до 10 мкг/кг/мин внутривенно) и добутамин (от 2 до 10 мкг/кг/мин внутривенно) могут способствовать увеличению частоты сердечных сокращений и систолической функции. Изопротеренол, чистый бета-агонистов, улучшает проводимость в АВ узле и системе Гиса-Пуркинье, что может привести к частичному или полному излечению от АВ-блокады. Данный препарат также может увеличить скорость желудочкового замещающий ритма при полной АВ-блокаде, но, как правило, с ограниченным успехом. Тербуталин (0,2 мг/кг перорально каждые 8-12 часов, 0,01 мг/кг внутривенно) является селективным р2-агонистом, обычно используемый в качестве бронходилататора. Аминофиллин (10 мг/кг два раза перорально каждые 12 часов, или 10 мг/кг внутривенно) является ингибитором фосфодиэстеразы и бронхолитическим средством с мягким хронотропным эффектом. Эти препараты могут временно увеличить частоту сердечных сокращений у собак с синдромом слабости синусового узла.
Кардиостимулирующая терапия Брадиаритмию, которая не поддается консервативному лечению, можно корректировать при помощи имплантации трансвенозного кардиостимулятора.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Желудочковая тахикардия это тахикардия с широкими комплексами QRS, шире 0,06 секунды у собак и 0,04 секунды у кошек. Каждый комплекс QRS сопровождается большой Т-волной, направленной против петли QRS.
Внесердечные причины желудочковой тахикардии Клетки желудочков чувствительны к гипоксемии, дисбалансу электролитов, нарушению кислотно-щелочного равновесия и к стимуляции симпатической системы различными препаратами. Эти изменения, как правило, влияют на пассивные и энергозависимые изменения ионного обмена через клеточную мембрану миоцита во время образования и распространения потенциала действия. Гипокалиемия является наиболее частым нарушением электролитного баланса, которое приводит к желудочковой тахикардии (ЖТ). Гипомагнеземия также может способствовать развитию ЖТ. Увеличение адренергического тона усиливает аритмию, задействуя различные механизмы. В отделении интенсивной терапии активно применяются препараты симпатического или симпатолитического действия. Как только это становится возможным, необходимо прекратить их применение. Оксигенотерапия, выявление и устранение нарушений электролитного баланса и отмена всех проаритмогенных препаратов являются первостепенными и необходимыми действиями при лечении всех больных с ЖТ.
Сердечные причины желудочковой тахикардии Для того чтобы у животных с ЖТ выявить сердечные заболевания, которые являются причиной аритмии необходимо сделать эхокардиограмму. ЖТ нередко наблюдается у животных при новообразованиях сердца (с или без сопутствующей тампонадой), миокардите, эндокардите, и остром коронарном синдроме, связанного с гипотиреозом. ЖТ является важным клиническим признаком при дилатационной кардиомиопатии у доберман-пинчеров и боксеров. Собаки с выраженным субаортальным стенозом и с легочным стенозом подвержены обморока и внезапной смерти. ЖТ распространяющаяся на вентрикулярную фибрилляцию может способствовать развитию некоторых из вышеперечисленных патологий.
Лечение аритмии Антиаритмические средства обычно назначают при устойчивой ТЖ с частотой сердцебиения превышающей 180-200 уд/мин. При клинических признаках ЖТ, независимо от причины, частоты сердцебиения, продолжительности или морфологии, необходимо применить антиаритмические средства.
Лидокаин Внутривенное введение лидокаина является первым средством в борьбе с ЖТ. Он эффективно справляется с сильной ЖТ, при этом сывороточный калий остается в пределах нормы. Собакам можно давать болюсы 2 мг/кг каждые 10 до 15 минут. Максимальная доза 8 мг/кг/ч, чтобы не спровоцировать нейротоксический эффект. Аритмию можно устранить с помощью непрерывного инфузионного вливания лидокаина со скоростью 25-80 мкг/кг/мин.
Прокаинамид Прокаинамид используется при ЖТ внутривенно, когда отсутствует положительный эффект в/в применения лидокаина. Можно давать болюсы 10-15 мг/кг в течение 1-2 минут после инфузии с постоянной скоростью 25-50 мкг/кг/мин.
Бета-блокаторы При аритмии желудочков происходит активизация симпатической системы. Кроме того, устойчивая ЖТ приводит к нестабильности гемодинамики, увеличивая концентрацию циркулирующего катехоламина. Бета-блокаторы блокируют адренергическую систему и могут контролировать аритмию.
Соталол Соталол - препарат для орального применения, который очень эффективен при лечении ЖТ. Данный препарат является основным антиаритмическим средством для долгосрочного лечения ЖТ, особенно у боксеров с аритмогенной кардиомиопатии. 9,12 Кроме того, автор часто использует соталол 1-2 мг/ кг перорально для восстановления синусового ритма у собак с ЖТ невосприимчивых к лидокаину и прокаинамиду. У многих собак в течение нескольких часов после приема внутрь соталола наблюдаются улучшения.
Электроимпульсная терапия Если ЖТ не поддается медикаментозному лечению, можно использовать синхронную электрическую кардиоверсию. Она проводится под наркозом. Однако, из нашего опыта, если дефибрилляция не помогла, данный вид лечения ЖТ часто приводит к фибрилляции желудочков.
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ Суправентрикулярная тахиаритмии (СВТ) характеризуется тем, что в процесс вовлечена по меньшей мере одна сердечная структура, расположенная выше желудочков. На электрокардиограмме (ЭКГ) обычно отмечаются узкие комплексы QRS (<70 мс у собак), демонстрирующие, что электрические импульсы, как только они достигают желудочков, то распространяются в пределах специализированных мышечных пучков проводящей системы Гиса-Пуркинье, похожих на нормальные синусовые удары.
Общие признаки, связанные с СВТ включают потерю веса, вялость, обмороки, непереносимость физических нагрузок, чрезмерную одышку. Тем не менее, так бывает, что у собак клинические признаки отсутствуют. Владельцы собак с СВТ часто жалуются на то, что во время эпизодов тахикардии они наблюдают, как сердце их питомцев бешено колотилось в груди. Кроме того, признаки СВТ могут быть выявлены только при клиническом осмотре собак с признаками застойной сердечной недостаточности. Тахикардиомиопатия является одной из форм миокардиальной недостаточности из-за продолжительной высокой частоты сердечных сокращений (> 180 уд/мин) в течение нескольких недель (> 2-3 недели). Мерцательная аритмия является наиболее распространенным типом СВТ у мелких домашних животных. Она характеризуется высокой скоростью сердечных сокращений и неправильными интервалами RR на ЭКГ. Чаще встречается у крупных пород собак с сопутствующими заболеваниями сердца. Однако были случаи, когда у гигантских пород собак со структурно нормальным сердцем тахикардия отсутствовала.
Лечение аритмии Лечение СВТ обычно нацелено на контроль скорости сердцебиения. Контроль скорости направлен на замедление ЧСС в ответ на быстрые суправентрикулярные импульсы, чтобы облегчить клинические признаки и предотвратить ухудшение функции левого желудочка. Тем не менее, прекратить аритмию полностью невозможно. Контроль скорости ЧСС основан на увеличении фильтрации атриовентрикулярного узла с помощью продления рефрактерной фазы кальций-зависимых клеток. Этот вид лечения является предпочтительным, когда триггеры аритмии не могут быть устранены, и, следовательно, аритмия, скорее всего, вскоре снова проявится, как это происходит при сердечной недостаточности. Контроль скорости ЧСС предотвращает аритмию и восстанавливает синусовый ритм. Теоретически это предпочтительный подход в лечении аритмии. На самом деле, не так уж много эффективных и безопасных методов лечения и поддержания синусового ритма в течение длительного времени, поэтому данный вид контроля является хорошей альтернативой.
Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы Дилтиазем широко используется при лечении СВТ. Дробные дозы дилтиазема снижают частоту вентрикулярного ответа и замедляют распространение потенциала в желудочковый узел. Иногда дилтиазем устраняет СВТ, если механизм аритмии зависит от желудочкового узла. Дилтиазем можно вводить внутривенно с постоянной скоростью для лечения острой тахиаритмии. Существует большое количество пероральных форм. Для длительного лечения фибрилляции предсердий перорально применяют 3-5 мг/кг каждые 12 часов. Для лучшего эффекта и контроля ритма, особенно в периоды, связанные с повышенным адренергическим тонусом, в схему лечения можно добавлять дигоксин в дозе 0,005 мг/кг каждые 12 часов перорально.
Лидокаин Использование лидокаина при лечении СВТ стало применяться совсем недавно. Лидокаин успешно используется при лечении недавно проявившейся пароксизмальной фибрилляции предсердий, спровоцированной повышенным тонусом блуждающего нерва у крупных пород собак с нормальной функцией сердца. Один-два болюса лидокаина восстанавливают синусовый ритм в течение 30-90 секунд, в то время как внутривенные вливания приводят к легкой самоограниченной гипотензии.
Соталол Соталол доступен в качестве пероральных препаратов, который обладает свойствами блокирующими калиевые каналы, отвечающие за расширение предсердных и желудочковых миоцитов рефрактерного периода, и мягким р-блокирующим эффектом. Пик концентрации в плазме крови достигает через 2-4 часа после приема внутрь. Соталол был использован при лечении гемодинамической устойчивой аритмии. Изменения состояния наблюдались или через несколько часов или через несколько дней.
Romain Pariaut Associate Professor, DACVIM, DECVIM (Кардиология) Государственный Университет штата Луизиана, Батон-Руж
Нерегулярное сердцебиение (аритмия) у собак Причиной аритмии является ненормальное изменение периодичности импульсов, регулирующих биение сердца, что приводит к нерегулярному ритму. Сердце может биться слишком быстро, слишком медленно или замирать. 15 Октября 2013 Автор: Абашеева Екатерина
Синусно-предсердный узел (он же синусовый узел) инициирует электрические импульсы или сокращения в сердце, заставляя его биться. Сила разряда, исходящая из синусового узла, зависит от двух противоположных воздействий нервной системы: возбуждение от блуждающих нервов уменьшает силу спонтанного разряда и превалирует над симпатической стимуляцией. Во время вдоха ответ от дыхательных и сердечных центров производит учащение сердцебиения за счет уменьшения ограничений функций блуждающего нерва. Во время выдоха, в свою очередь, происходит обратное. Синусовая артимия также зависит от рефлексов затрагивающих рецепторы растяжения легких, сенсорные рецепторы давления и объема в сердце, кровеносные сосуды и химические факторы крови. Как правило, влияние на ток крови отсутствует, но выраженная синусовая аритмия может вызывать длительные паузы в сердцебиении, что приводит к потере сознания при отсутствии замещающего ритма. Аритмия у собак — довольно распространенное явление и не всегда является поводом для беспокойства. Редкие нерегулярные сердцебиения могут не вызывать других проблем со здоровьем. Однако, поскольку данное нарушение может являться ранним симптомом более серьезной болезни, разумно будет показать животное ветеринару. По-видимому, некоторые породы предрасположены к аритмии, в первую очередь брахиоцефалические: бульдоги, лхасские апсо, пекинесы, мопсы, шарпеи, ши-тцу и боксеры.
Симптомы аритмии у собак Первый симптом — сердце бьется слишком быстро, слишком медленно или замирает, что также называют нарушением сердечного ритма. Может появиться физическая слабость, а если паузы между ударами слишком долгие, возможна потеря сознания. Встречается достаточно редко. Как правило, нереспираторные симптомы появляются чаще, чем респираторные.
Признаки аритмии у собак Нормальные периодические изменения в блуждающих нервах, связанные с дыханием: сердцебиение учащается при вдохе и замедляется при выдохе. Предрасполагающие заболевания, повышающие тонус блуждающего нерва: высокое внутричерепное давление, желудочно-кишечные заболевания, заболевания дыхательных путей, болезни головного мозга, дигиталисная интоксикация (вследствие лечения дигоксином), застойная сердечная недостаточность. Брахицефальная форма головы. Болезни, влияющие на блуждающие нервы.
Диагностика аритмии у собак Ветеринар произведет тщательный осмотр вашей собаки принимая во внимание историю появления симптомов и случаи, которые, возможно, могли привести к данному состоянию. Вам будет необходимо предоставить полный рассказ об истории болезни вашей собаки и о появлении первых симптомов. Все это может дать вашему ветеринару подсказку о том, есть ли какие-нибудь предрасполагающие к аритмии нарушения, страдают ли от болезни другие органы. Эта информация поможет быстрее поставить диагноз. Электрокардиограмма (ЭКГ) используется, чтобы проверить поток электрических импульсов в сердечных мышцах. С ее помощью можно обнаружить отклонения в электрической проводимости сердца (которая лежит в основе способности сердца сокращаться/ биться). Рентген головы и шеи используется, чтобы обнаружить отклонения в анатомическом строении, вызывающие проблемы с дыханием. Если есть подозрение на заболевание верхних дыхательных путей. ваш ветеринар может использовать минимально инвазивную технологию под названием фарингосокпия или ларингоскопия, при которой устройство в виде трубки с прикрепленной камерой вводится в дыхательные пути (глотку и гортань, соответственно) для того, чтобы визуально исследовать их.
Лечение аритмии Обычно специальное лечение аритмии у собак требуется только в том случае, если расстройство связано с симптоматическим замедленным сердечным ритмом. Если основное заболевание не связано с проблемами с дыханием, то животное будут лечить сразу. Если же у вашей собаки дыхательная недостаточность, то ее нужно госпитализировать, пока состояние не стабилизируется. Не требуется снижать активность, разве что у вашего питомца особенная болезнь (например, брахицефальным животным, вероятно, придется сократить нагрузки, особенно при высоких температурах). Ваш ветеринар будет рекомендовать уменьшить количество калорий если у вашего пса избыточный вес, так как он приводит к сильным проблемам с дыханием. Вам потребуются лишь те лекарства, которые необходимы для лечения основного заболевания.
Дальнейший уход Ветеринар запишет вас на повторные осмотры только в том случае, если у собаки редкая форма болезни. Если же у нее распространенный тип аритмии, случайные сбои сердечного ритма, и ее здоровье не страдает, вам не нужно будет проходить дополнительное лечение, выходящее за рамки регулярных медицинских осмотров.
Аритмия сердца у собак Сердечная аритмия у собак заключается в том, что сердцебиение идет с неустойчивым и неровным ритмом. Существует несколько типов сердечной аритмии, но все они происходят в связи с нарушениями в генерации и передаче электрических импульсов в сердце.
Факторы риска сердечной аритмии у собак В одних случаях аритмия является незначительной и неопасной для собаки, в других — может приводить к опасным для жизни последствиям. Независимо от возраста, породы и пола, все собаки могут быть подвержены сердечной аритмии. Правда некоторые породы имеют предрасположенность к определенным видам аритмии. Крупные породы склонны к фибрилляции предсердий, которая вызывает аномально высокий сердечный ритм. Лабрадор ретривер особенно подвержен суправентрикулярной тахикардии, которая так же заставляет биться сердце чаще.
Симптомы сердечной аритмии у собак Признаком сердечной аритмии является ненермально высокий, низкий, а так же неровный и неустойчивый сердечный ритм. Частыми симптомами заболевания являются затрудненное дыхание, потеря аппетита и общая слабость, вплоть до полного изнеможения.
Диагностика сердечной аритмии у собак Для точной диагностики заболевания потребуется тщательный ветеринарный осмотр. Необходимо выполнить анализы крови, мочи. Аритмия собак может являться следствием других заболеваний, например гипотиреоза. С помощью ЭКГ можно диагностировать аритмию и установить ее тип. Рентген грудной клетки поможет установить возможные повреждения сердечной мышцы. УЗИ покажет насколько сердце вашей собаки хорошо функционирует и есть ли повреждения.
Лечение аритмии сердца у собак Лечение будет зависеть от причины заболевания. Если основное заболевание, такое как гипотиреоз, вызвало проблемы с сердцем вашей собаки, то необходимо начать лечение основного заболевания. Решение причины, как правило, помогает избавиться от сердечной аритмии. Лечение будет варьироваться в зависимости от типа сердечной аритмии, которое развивается у собаки. Нарушения сердечного ритма классифицируются в соответствии с частью сердца, в которой они происходят. Некоторые типы требуют терапии, включая лекарства или применение электрического тока. Другие могут не требовать лечения. При нарушении сердечного ритма часто применяются такие препараты, как дигоксин (дигиталис, наперстянка), лидокаин, дилтиазем, атропин, пропранолол. Аритмия так же может быть взята под контроль с помощью имплантации кардиостимулятора. Незамедлительно обращайтесь за ветеринарной помощью, если Вы обнаружили признаки аритмии. Чем раньше будет начато лечение, тем меньше будет негативных последствий и осложнений в будущем.
Аритмия у собак Знаете ли Вы, что наши собаки болеют теми же болезнями, что и люди. Одно из таких заболеваний мы сегодня рассмотрим. Это аритмия у собак. Аритмия у собак представляет сопряженную с расстройством ритма или частоты сокращений сердечной мышцы патологию. Данное заболевание у собак выявляется довольно часто. Ветеринарные врачи дифференцируют нарушении ритма на несколько типов. Первый тип связан с ускорением. при тахикардии. или замедлением ритма. при брадикардии. Второй тип нарушения возникает на фоне изменения проводимости и характеризуется задержкой импульса. Третий тип нарушений возникает в результате эктопии. т.е. врожденный У здоровой собаки импульсы генерируются в особом участке сердечной мышцы. называемом синусно — предсердным узлом. Именно этот участок ответственен за частоту сердечных сокращений. Таким образом. данная патология опасна тем. что импульсы начинают возникать вне этого узла. что неизбежно приводит к досрочному сокращению – экстрасистолии. В ветеринарной практике аритмия у собак чаще всего определяется с помощью несложных диагностических манипуляций – пальпации и аускультации (выслушивания). Однако при подозрении на аритмию следует непременно прибегнуть к более информативному методу диагностики – электрокардиографии. Посредством пальпации ветеринарный врач имеет возможность составить представление о частоте и силе сокращения. Чтобы пальпация была более результативной. ее следует выполнять слева в третьем или четвертом межреберном промежутке собаки. Конечно данную процедуру можно осуществлять и справа. но слева сердечный толчок гораздо сильнее . Аускультация также важна для постановки точного диагноза и является обязательным этапом при обследовании собаки. Для получения достоверных данных ее следует проводить регулярно и продолжительно. Иногда ветеринарный врач параллельно с аускультацией пальпирует пульс. Лучше и удобнее для этой цели использовать бедренную артерию собаки . Как уже говорилось. наиболее информативным методом определения аритмии у собаки служит электрокардиография. В основе данного метода лежит регистрация электроактивности сердца. В результате может быть получена развернутая картина сердечной деятельности. ритм. проводимость. место генерации импульса.
Частота сокращений сердца здоровой собаки весьма изменчива. Диапазон лежит в области 60 – 120 уд / мин. У крупных пород частота сокращения будет смещаться в меньшую сторону. а у мелких – в большую. Однако следует учитывать тот фактор. что и у здоровой собаки частота сокращений может резко увеличиться и достигнуть 160 уд / мин. Такое может произойти. например. даже от возбуждения при ветеринарном осмотре . Проявления брадикардии. другими словами снижения сердечного ритма у собак. могут быть следствием патологических расстройств центральной нервной системы. угнетения функций щитовидной железы. гипотермии или отравления. Впрочем. у определенных пород собак. например. охотничьих. брадикардия является нормой. учитывая их образ жизни и тренированность . Тахикардия. как патология. также возникает на фоне ряда заболеваний. например. лихорадке. анемии. сердечной недостаточности . Собаки имеют любопытную физиологическую особенность. сопряженную с дыханием. при которой аритмия является нормой. На этой особенности следует заострить внимание. В момент инспирации частота сердечных сокращений повышается. а при экспирации – понижается. Данный факт иногда вводит в заблуждение не только хозяев собаки. но и даже неопытных ветеринарных врачей. поскольку они ее путают с настоящей аритмией. Чтобы избежать ошибки. при аускультации опытный ветеринарный врач ведет мониторинг дыхательных движений. Кроме того. дыхательная аритмия нивелируется с ростом сердечного ритма. который может быть следствием физической нагрузки . Блокада – это. пожалуй. самая опасная сердечная аритмия. Она является следствием аномалий в проводящих путях сердца. мешающих нормальному движению импульса. В результате этого сокращение отделов сердца становится несогласованным. Успех лечения данной патологии напрямую будет зависеть от того. где конкретно блокируется импульс. Предпосылками к появлению блокады могут служить миокардиты . Экстрасистолия является довольно обычной аритмией среди собак. В результате данной патологии наблюдаются дополнительные сокращения как всего сердца. так и его отделов. Поводом для подобного поведения сердца служит вновь образованный центр электрической активности. который создает ложные импульсы. Подобный узел может возникнуть на фоне ишемической болезни сердца собаки. миокардитов или пороков . Несмотря на высокую распространенность экстрасистолии среди собак – это опасное заболевание. которое легко может закончиться летально. Следует помнить, что одним из ярко выраженным симптомов является хронический кашель. Если Ваша собака постоянно покашливает, обязательно покажите её ветеринару. Владельцам собак следует знать. что при малейших подозрениях на аритмию следует незамедлительно обратиться в ветеринарную клинику за квалифицированной помощью. Промедление в прямом смысле смерти подобно.
Брадикардия — это общий термин, используемый для описания замедленной частоты сердечных (желудочковых) сокращений. Термин «брадиаритмия» применяется для описания некоторых видов сильной аритмии, сопровождаемых брадикардией. Нормальная частота сердечных сокращений варьируется у различных видов животных и зависит от возраста, размеров тела, и физиологического состояния, поэтому точно определить ее минимальный уровень для каждой индивидуальной особи весьма трудно. Частота синусового ритма менее 60 ударов в минуту (уд./мин) у взрослых собак, находящихся в состоянии бодрствования, обычно считается признаком брадикардии. У кошек минимальная нормальная частота пульса составляет 90-120 уд./мин. Важно отметить, что подобные ограничения являются произвольными и что более медленная частота пульса отнюдь не всегда является патологической или вызывает клинические симптомы.
Брадиаритмия может быть результатом первичного заболевания сердца, поражающего главным образом систему проводящих путей, или более генерализованного заболевания сердца (например, клапанов или миокарда), или может являться следствием каких-то иных факторов, не имеющих отношения к сердцу. Все это приводит к уменьшению частоты разрядов синоатриального (СА) узла или прерывистому распространению импульсов из предсердий в желудочки. Некоторую аритмию вызывает вегетативный дисбаланс между симпатической (СНС) и парасимпатической нервной системой (ПНС), часто называемой вагус-опосредованной. Кроме того, брадиаритмия может возникать в результате определенных заболеваний, не связанных с сердцем, но способных влиять на его электрофизиологию — например, гиперкалиемии, гипотермии или гипотиреоза.
Клинические симптомы Брадиаритмия может иметь или не иметь клинических симптомов, что обычно зависит от интенсивности связанных с ней гемодинамических нарушений. Большинство вагус-опосредованных видов аритмии случайно обнаруживаются во время обычного обследования и оказываются недостаточно сильными для того, чтобы вызывать клинические симптомы. Особенно это касается кошек, которые успешно ограничивают свою активность, чтобы компенсировать гемодинамические ограничения, и у которых вспомогательный, задающий частоту сокращений водитель ритма (пейсмекер), как правило, ускоряет частоту настолько, что бывает способен предотвратить возникновение клинических симптомов, если животное находится в покое.
Многие животные с брадиаритмией не имеют клинических симптомов, точнее сказать, эти симптомы являются настолько трудноуловимыми, что ветеринарные врачи не могут их распознать. Большинство видов клинической брадиаритмии возникает у старых животных, поэтому их владельцы часто считают малозаметные клинические симптомы признаками старения. Однако многие владельцы сообщают о значительных и весьма удивительных улучшениях клинического состояния (усиление подвижности и активности) старых животных после излечения брадиаритмии. Таким образом, явные клинические симптомы не являются предпосылкой для немедленного лечения пациентов. Не существует уникальных или патогномонических клинических симптомов брадиаритмии, поэтому их возникновение вначале заставляет предположить наличие неврологических или нейромышечных расстройств. К таким симптомам (в порядке возрастания интенсивности) относятся вялость или пониженная активность, утомляемость или появление нетолерантности физических нагрузок, эпизодическая слабость или дезориентация, коллапс или обмороки (потеря сознания) и иногда — генерализованные судороги (возникающие после обмороков). Находясь в покое, большинство животных производят впечатление здоровых, однако они могут оказаться неспособными переносить умеренные или даже слабые физические нагрузки. Самые сильные клинические симптомы возникают в результате гипоксии головного мозга, вызванной уменьшением сердечного выброса, артериального давления и церебральной перфузии. Обычно при уменьшении частоты сердечных сокращений в качестве компенсации увеличивается ударный объем крови для поддержания общего сердечного выброса. Но если максимум ударного объема уже достигнут, а частота сокращений продолжает падать, то сердечный выброс уменьшается. Это приводит к уменьшению артериального давления, что может быть вполне терпимо, пока животное находится в покое или подвергается умеренным нагрузкам. Однако при повышении физической активности периферическая (мышечная) вазодилатация и повышенная потребность в кислороде требуют ускоренной циркуляции крови, что вызывает мышечную усталость и проявление нетолерантности к физической активности. Если церебральная перфузия и доставка кислорода также возрастают, то в качестве самых сильных клинических симптомов могут возникать изменения в психике. Владельцам следует доставить животное в клинику для оценки его перемежающейся или временной атаксии или отклонений в поведении (короткие периоды прострации или бессмысленного взгляда в пространство). Эти симптомы аналогичны симптомам, которые возникают у людей, готовых упасть в обморок. К предобморочным состояниям относится чувство моментальной слабости, головокружение и резкое сужение поля зрения, причем все это подобно ощущениям, возникающим при ортостатической гипотензии. В предобморочном состоянии церебральная перфузия восстанавливается прежде, чем пациент потеряет сознание и упадет. Поскольку животные не могут сообщить о своих ощущениях, мы обычно описываем подобные симптомы у кошек и собак как эпизодическую или перемежающуюся слабость или потерю ориентации.
Прекращение сердечного выброса или утрата церебральной перфузии в течение более 6-8 секунд вызывает потерю сознания и обморок. Как правило, обмороки бывают очень кратковременными и продолжаются от 1 до 10 секунд. Столь внезапной потере сознания, сопровождаемой коллапсом, может предшествовать кратковременная потеря координации движений, возбуждение, агрессия или замешательство. Вокализация, утрата вегетативного контроля за висцеральными функциями (мочеиспускание, дефекация, саливация) и тоническо-клоническая активность встречаются здесь намного реже, чем у животных с генерализованными судорогами. Выздоровление происходит быстро, без постсудорожного периода, после чего животные зачастую возвращаются к обычной активности и, судя по всему, просто забывают о предыдущих эпизодах. Продолжительная церебральная гипоксия изредка может приводить к судорогам, которые случаются во время потери сознания. При этом трудно бывает определить — то ли судороги вызваны расстройством центральной нервной системы, то ли брадиаритмией, особенно если она является перемежающейся и редкой. Необходимо научиться различать симптомы сердечных заболеваний и заболеваний центральной нервной системы, поскольку подход к их лечению различный.
У животных с брадиаритмией учащается артериальный пульс (хотя брадиаритмия родственна гиперадрено-кортицизму) и наблюдаются слышимые периоды брадикардии. Эти периоды могут иметь вид перемежающихся пауз в нормальном ритме или устойчиво медленных, регулярных или нерегулярных ритмов. У некоторых животных может присутствовать тахиаритмия (преждевременные сокращения, пароксизмальная тахикардия). У животных с атриовентрикулярной (АВ) блокадой иногда прослушивается четверть сердечных звуков, связанных с изолированными предсердными сокращениями и несформированными Р-зубцами. Другие данные отражают наличие или отсутствие лежащих в основе этого явления структурных сердечных заболеваний. При отсутствии заболеваний клапанов или миокарда симптомы застойной сердечной недостаточности встречаются редко, хотя у некоторых активных собак с постоянной брадикардией, но без глубоких структурных заболеваний сердца иногда наблюдаются асцит и другие признаки застойной сердечной недостаточности.
Особенности брадиаритмии Хотя опытный ветеринарный врач может предположить специфическую брадиаритмию при одном только физическом обследовании, подтверждение этого диагноза требует использования метода электрокардиографии. II отведение является самым часто используемым отведением для анализа сердечного ритма у собак и кошек, однако рекомендуется записывать и исследовать все стандартные отведения от конечностей и грудной клетки, особенно когда данный ритм трудно идентифицировать благодаря одному только II отведению. В частности, распознание и расчет времени Р-зубцов очень важны для идентификации специфической аритмии, что, в свою очередь, необходимо для выбора лечения и прогнозирования результатов. После идентификации вида аритмии следует оценить ее этиологию и клиническую значимость для данного пациента.
Вагус-опосредованная брадиаритмия Данная аритмия возникает из-за неустойчивости поступающих в сердце вегетативных нервных сигналов. У таких животных обычно нет структурных патологий или тканевых патологий проводящих путей, зато у них наблюдается повышенный парасимпатический (вагусный) и/или пониженный симпатический тонус. Специфическая аритмия, которая может возникать при высоком вагусном тонусе, состоит из 1. синусовой брадикардии, 2. респираторной и нсресиираторной синусовой аритмии, 3. СА-блокады или задержки, 4. АВ-блокады второй степени 5. АВ-блокады третьей степени (встречается редко). Если частота желудочковых сокращений уменьшается до такой степени, что это позволяет вспо-могательным (соединительным или желудочковым) нсйсмексрам образовывать спонтанный импульс, то могут возникать выскальзывающие сокращения. При этом также может присутствовать АВ-блокада первой степени (с удлинением PR-интервала). Из всех видов вагус-эносрсдованной брадикардии чаще всего встречается респи-раторная синусовая аритмия (РСА). характеризующаяся ритмичным ускорением и уроженцем частоты сердечных сокращении во время вдоха и выдоха соответственно. У большинства кошек и многих собак вариации этой частоты являются весьма умеренными. Некоторые собаки, особенно мелких пород. ( реднего и старого возраста или имеющие респираторные заболевания, могут демонстрировать очень заметные изменения чапоты дыхания (рис. 1А). Часто присутствует и блуждающий псйсмскср, который характеризуется фазовыми изменениями амплитуды Р-зубцов (на II отведении амплитуда Р-зубцов возрастает во время вдоха и убывает во время выдоха). Сравнение респираторной фазы с частотой сердечных сокращений, производимое с помощью аускультации пациента или ЭКГ, позволяет идентифицировать большинство случаев PCА. Рис. 1. А — III отнопенис ЭКГ, полученное при обпедовании бигля с хроническим заболеванием нижних дыхательных путей, демонстрирует резко выраженную дыхательную синусовую аритмию. Скорость движения бумаги — 50 мм/сек. В II отведение ЭКГ, полученное при обследовании цвергшнауцера с синдромом с . габости синусового узла. Период синоатриальной задержки следует за единичным желудочковым выскальзывающим комплексом, двумя узловыми сокращениями, а затем вспышкой суправентрикулярной тахикардии. Скорость движения бумаги — 25 мм/сек. С II отведение ЭКГ, полученное при обследовании лабрадор-ретриверас юистолией предсердия, характеризующейся полным отсутствием Р-зубцов и узловым выскальзывающим ритмом с частотой 45 ударов в минуту. Скорость движения бумаги 50 мм/сек.
Брадиаритмия, не являющаяся вагус-опосредованной Данная брадиаритмия обычно связана с патологическими изменениями в проводящих путях сердца, однако может являться и результатом определенных метаболических нарушений. Эта аритмия возникает из-за неспособности передавать импульсы в СА-узел, в миокард предсердий или желудочков.
Дисфункции синоатриального узла Неспособность генерировать СА-имнульсы может привести к синусовой брадикардии, перемежающим синоатриальным задержкам или постоянной асистолии предсердий. Эти состояния могут являться следствием первичной дисфункции СА-узла или побочных нарушений, которые влияют на его электрические своиства. К первичным нарушениям относятся синдром слабости синосового узла (СССУ) и постоянная асистолия предсердий. Иногда на функцию СА-узла также может повлиять инфильтрация или разрушение миокарда при новообразованиях или кардиомиопатии. К побочным нарушениям, являющимся причиной патологически медленной активности СА, относятся метаболические расстройства, такие как гиперкалпемия или гипотермия, эндокринные заболевания, например гипотиреоз и гипоадренокортицизм, а также вегетативные системные заболевания, как, например вегетативная дисфункция, встречающася у собак и кошек. Среди подобных заболеваний, как правило, доминируют клинические симптомы, не связанные с работой сердца, поэтому лечить следует именно их.
Синдром слабости синусового узла (СССУ) Данный термин используется для описания первичных нарушений в функционировании проводящих путей, которые вызывают ошибочную, непостоянную СА-деноляризацию, неадекватный дополнительный выскальзывающий ритм и клинические признаки брадикардии Возникающая в результате брадиаритмия может состоять из неадекватной синусовой брадикардии, СА-блокады или перемежающей СА-задержки С точки зрения ЭКГ она характеризуется непредсказуемым синусовым ритмом, который перемежается периодами С А-замедления, паузами или задержками, с непостоянными соединительными или желудочковыми выскальзывающими комплексами. Кроме этого, может присутствовать АВ-блокада первой или второй степени. У некоторых животных отмечается преждевременная деполяризация предсердий или желудочков или периоды суправентрикулярной (синусовой или предсердной) тахикардии (см рис. 1В), что позволяет предположить генерализованное поражение проводящей системы. Данное состояние возникает главным образом у собак мелких пород, таких как цвергшнауцеры, американские кокер спаниели и вест хайлепд уайт терьеры. Брадиаритмия при СССУ реагирует на лечение ваголитичсскими препаратами в различной степени выраженности. От носитсльно недавно брадиаритмия была обнаружена и у некоторых доберманов с дилатационной кардиомиопатией и обмороками. У этих собак развились глубокая синусовая брадикардия или СА задержка, связанные с возбуждением или физической нагрузкой, что очень сходно с вагус-оносредованными нейрокардпоген ными обмороками у людей. Однако лекарственная терапия, эффективная для контроля за подобными обмороками (бета-адреноблокада), оказалась неэффективной для контроля за клиническими симптомами у вышеупомянутых собак, что позволяет предположить различную этиологию. Персистирукмцая асистолия предсердий (атриовентрикулярная мышечная дистрофия) Персистирующая асистолия (остановка) предсердий является достаточно редким состоянием, которое главным образом встречается у спрингер спаниелей и староанглийскнх овчарок. Оно также наблюдалось у некоторых сиамских кошек с прогрессирующей дилатационной кардиомиопатией. У собак подобное состояние называется атриовентрикулярной мышечной дистрофией и сходно с некоторыми видами мышечной дистрофии у человека (мышечная дистрофия Эймери-Дрейфуса, фасцио-плече-лонаточно мышечная дистрофия). С точки зрения электрокардиографии данный ритм характеризуется первичным соединительным или идиовентрикулярным выскальзывающим ритмом без видимых Р-зубцов (см. рис. 1C). Кроме того, могут возникать незаконченные маленькие, едва выраженные Р-зубцы. а также полная АВ-блокада. Внутрипредсердная электрограмма обычно показывает отсутствие предсердной электрической активности или только фокальную. Это нарушение является уникальным в том смысле, что здесь присутствуют прогрессирующая предсердная и желудочковая мышечная дегенерация и фиброз, часто приводящие к застойной сердечной недостаточности Данное состояние обычно приводит к фатальному исходу спустя 12 18 месяцев после постановки диагноза.
Гиперкалиемия Повышенная концентрация кап и я в сыоворотке крови вызывает брадиаритмию, которая варьирует от простой синусовой брадикардии (сывороточный К+ — 6-7 мЭкв/л) до синовентрикулярного ритма (сывороточный К+ больше или равен 7-9 мЭкв/л). На ЭКГ синовентрикулярный ритм выглядит похожим на асистолию предсердий и зачастую именуется именно гак. Однако при гиперкалиемии данный ритм возникает в СА-уапе, но данный импульс распространяется через специализированные предсердные проводящие волокна в АВ-узел и желудочки без деполяризации предсердного миокарда, приводящей к утрате видимых на ЭКГ Р-зубцов. Синовентрикулярный ритм дифференцируют с первичной асистолией предсердий на основании других клинических данных, связанных с сильной гиперкалисмией и вызвавшими ее причинами.
Поражение сердечных проводящих путей Самым распространенным и диагносцируемым типом блокады проводимости является неспособность импульса, порождаемого СА-узлом, проходить в предсердный или желудочковый миокард. Подобное нарушение обычно подразделяют на СА- и АВ-блокаду. Синоатриальная блокада и задержка Блокада синоатриального выхода возникает в том случае, когда импульс, инициируемый СА-узлом, не может из него выйти. На ЭКГ отсутствует один или несколько Р-зубцов, а продолжительность итоговых пауз многократно увеличивает доминирующий интервал между нормально образованными Р-зубцами. Диагноз «синоатриальная задержка» ставится в том случае, когда продолжительнось СА-пауз превышает два нормальных Р-Р интервала. Ввиду высокой вероятности и заметной изменчивости респираторной синусовой аритмии (РСА) у многих здоровых собак особенно трудно бывает провести различие между нормальной и патологичной синусовой аритмией (РСА, блокада СА-выхода и СА-задержка). К счастью, их причины, оценка и лечение сходны. Различение между вагус-опосредованной и вагус-неоносредованной СА-задержками проводится с помощью провокационного тестирования (см. ниже). Рис. 2. А — II отведение ЭКГ. полученное при обследовании собаки-метиса с АВ-6локадой II степени. Лишь каждый третий Р-зубец проводится в желудочки (блокада 3:1). В — II отведение ЭКГ, полученное при обследовании немецкой овчарки с АВ-блокадой III степени (полной; Здесь наблюдается полная атриовентрикулярная диссоциация при частоте предсердных сокращений 120 ударов в минуту и желудочковом выскальзывающем ритме с частотой 40 ударов в минуту. С — отведение V4 ЭКГ, полученное при обследовании той же самой собаки после трансвенозной имплантации пейсмекера. Атриовентрикулярная диссоциация сохраняется, однако частота предсердных сокращений снизилась до 75 ударов в минуту. В начале каждого желудочкового комплекса видны острые зубцы. Постоянная скорость бумаги для всех графиков составляла 50 мм/сек..
Атриовентрикулярная блокада Данный вид блокады возникает в том случае, когда имеется препятствие для нормального прохождения СА-импульсов в миокард желудочков. Различают три степени интенсивности АВ-блокады: первая (замедление АВ- нроводимости, удлинение P-Q интервала), вторая, или неполная (перемежающее АВ-проведение, один или несколько несформированных Р-зубцов) и третья, или полная (отсутствует АВ-проводимость, асинхронные и независимые Р-зубцы и QRS-комплексы, рис. 2А и В). Брадиаритмию порождает только АВ-блокада второй и третьей степени. АВ-блокада первой и второй степени может быть вагус-оносредованной (см. выше), вызываться применением препаратов (дигоксин, бета-блокада) или являться патологической. При блокаде третьей степени частота пульса определяется частотой дополнительного соединительного или выскальзывающего ритма. Патологическая (нева^сная, нефармакологическая) АВ-блокада возникает в результате заболевания, поражающего АВ-узел или систему Гиса-Пуркипье, и обнаруживается у собак гораздо чаще, чем у кошек. Хотя данная блокада может быть острой и временной (например, при травмах, сепсисе, тромбозе или в результате ятрогенных причин), большинство случаев выраженной АВ-блокады второй и третьей степени являются патологическими, идиопатическими и перманентными. С точки зрения гистологии может существовать фиброз проводящей ткани сердца без выявления этиологии. Согласно некоторым сообщениям, возможна связь между АВ-блокадой третьей степени и приобретенной генерализованной миастенией или сероположительной реакцией на присутствие боррелий (Borreliaburgdorferi) у собак. Кроме того, эта блокада может быть связана с гапертиреозом у кошек, кардиомиопатией у кошек и собак, а также врожденными заболеваниями. Идиопатическая АВ-блокада иногда наблюдается у старых кошек, но не распознается, вероятно, из-за перемежающегося характера или более быстрого васкальзывающего ритма, присущего данным животным.
Диагностические методы Провокационное тестирование После выявления брадиаритмии с помощью ЭКГ рекомендуется выяснить — не является ли она по своему происхождению полностью или частично вегетативной. Для этого существует провокационное тестирование, которое физиологически (физическая активность, возбуждение) или фармакологически (обычно путем тест-реакции на атропин) изменяет вагусный и/или симпатический тонус.
Физиологическое тестирование брадиаритмии использует физическую активность для уменьшения вагусного тонуса и усиления симпатического тонуса в ответ на повышенное требование к сердечному выбросу. Поскольку физиологическое тестирование трудно стандартизировать, а животные с сильной брадикардией могут отказываться проявлять активность, авторы не советуют принуждать их к этому. Гораздо легче манипулировать вегетативным балансом с помощью фармакологических средств.
Повысить симпатический тонус и частоту сердечных сокращений можно с помощью внутривенного введения изопротеренола или допамина. Однако этот метод требует постановки капельницы и тщательного наблюдения за скоростью введения, чтобы предотвратить развитие тахиаритмии. Подобная терапия более эффективна в качестве кратковременного, промежуточного способа повышения соединительной выскальзывающей частоты желудочков у животных с сильной брадикардией, которых готовят для имплантации электрокардиостимулятора или других процедур. Для обычного тестирования СА-частоты и АВ- проводимости у животных с брадикардией гораздо проще и безопаснее использовать ваголитические препараты, позволяющие уменьшать вагусный тонус.
Тест-реакция на атропин включает в себя запись ЭКГ перед парентеральным введением препарата и после него для уменьшения или ликвидации вагусного тонуса. Не существует стандартизированного протокола исследования, применяемого при атропиновом тестировании животных, а потому ветеринарные врачи должны знать диапазон и последовательность возможных реакций на этот препарат, особенно при обследовании собак. У здоровых собак полный ваголиз приводит к очень регулярному синусовому ритму (без синусовой аритмии) с нормальным PR-интервалом и при отсутствии изменений Р-зубцов (блуждающий водитель ритма). Чаще всего записывается неполная реакция, особенно после подкожного введения или использования малых доз, а также в том случае, если ЭКГ записана почти сразу после введения препарата. Для обследования собак авторы рекомендуют вводить атропин в дозах 0,04 мг/кг в/в, а ЭКГ записывать спустя 10-15 минут. Нормальной реакцией будет как минимум 100%-ное увеличение частоты сердечных сокращений, то есть свыше 140 ударов в минуту. Если частичная реакция записана через 15 минут, то данный тест следует повторить после введения второй дозы 0,04 мг/кг в/в. Хотя авторы гораздо реже тестировали кошек (поскольку у них сравнительно редко встречается серьезная брадиаритмия), они использовали точно такой же протокол.
Важно понимать разницу, когда реакция на атропин является неправильной, а когда — правильной, но неполной. У собак атропин, по-видимому, прежде всего блокирует вагусное вхождение в СА-узел, а не в АВ-узел. Если после введения атропина постоянно отслеживается ЭКГ, то, как правило, сначала наблюдается увеличение количества Р-зубцов с АВ-блокадой первой или второй степени. Через несколько минут или после введения второй дозы АВ-проводимость нормализуется, а регулярный синусовый ритм или синусовая тахикардия наблюдаются без АВ-блокады. Если эти последствия не отмечены наблюдателем, то частичная реакция может быть ошибочно понята как патологическая. Когда бы ни наблюдалась частичная реакция, особенно если брадикардия считается вагус-опосредованной, необходимо ввести животному дополнительную дозу атропина и продолжить наблюдение. Не следует упускать из виду и вполне ожидаемую реакцию на атропин при самом распространенном виде брадиаритмии. У большинства животных с патологической АВ-блокадой второй и третьей степени ваголиз увеличивает предсердную (Р) частоту без улучшения АВ-проводимости или значительного увеличения желудочковой (QRS) частоты сокращений (может несколько увеличиться число проводимых импульсов при АВ-блокаде второй степени или во время выскальзывающего желудочкового ритма при АВ-блокаде третьей степени). У собак с асистолией предсердий при записи ЭКГ обычно отмечается слабая реакция на атропин или ее нет вообще. Самая различная реакция на ваголиз возникает у собак с СССУ. Некоторые собаки вообще никак не реагируют, а большинство реагируют частично. Некоторые из этих животных демонстрируют нормальную начальную реакцию с возобновлением нормального синусового ритма в течение нескольких минут, однако затем у них начинаются СА-паузы вместе с АВ-блокадой или без нее. У других собак возникают регулярные, но эктопические предсердные или узловые ритмы. Третьи собаки могут полностью реагировать на атропин, что делает крайне затруднительным дифференциацию между истинно вегетативной аритмией и патологической.
Когда установлена брадиаритмия, реагирующая на атропиновый тест, следует выявить причины усиления вагусного тонуса. Вагус-опосредованная брадиаритмия обычно возникает у здоровых особей и может быть особенно выражена у атлетичных и брахицефалических пород. К патологическим причинам повышения вагусного тонуса относятся хронические респираторные заболевания (хронический бронхит, коллапс трахеи, брахицефалический синдром), заболевания центральной нервной системы (опухоли мозга, энцефалиты), желудочно-кишечные заболевания, гипотиреоз, препараты (в том числе ксилазин, дигоксин, бета-блокаторы), системная гипертензия и глазные или ретробульбарные заболевания. Авторы также наблюдали гипоадренокортицизм, связанный с вагус-опосредованной АВ-блокадой третьей степени, которую удалось устранить в процессе лечения первоначального нарушения. Вагусная брадиаритмия обычно не вызывает клинических симптомов, поэтому потребность в лечении повышенной частоты сердечных сокращений возникает весьма редко.
Оценка состояния сердца Если брадиаритмию не удалось скорректировать с помощью атропина, то следует провести лабораторные исследования на предмет обнаружения других возможных заболеваний: эндокринных, метаболических (гиперкалиемия, гипертиреоз, гипотиреоз, генерализованная миастения) или даже боррелиоза. Для идентификации сердечных заболеваний (клапанов миокарда и т. д.) и заболеваний грудной клетки следует прибегнуть к эхокардиографическому и рентгенологическому исследованиям. Именно эти заболевания могут лежать в основе нарушения проводимости, а также оказывать влияние на лечение и прогноз. Большинство собак с патологической АВ-блокадой не имеют структурных заболеваний и хорошо реагируют на лечение, имеющее своей целью повысить частоту сердечных сокращений. В редких случаях с помощью эхокардиографии удается выявить новообразования, эндокардиты и другие патологии. С другой стороны, у собак с выявленной персистирующей асистолией предсердий всегда отмечается дилатация предсердий, а иногда и дилатация желудочков, не говоря уже о субнормальных систолических функциях (уменьшение фазы укорочения левого желудочка), что является показателем лежащего в их основе дегенеративного заболевания миокарда. Множество собак мелких пород с СССУ достигли зрелого или старого возраста, у них выявляется дегенеративное заболевание клапанного аппарата слабой или умеренной степени выраженности с митральной и трехстворчатой регургитацией. У кошек с брадиаритмией серьезные заболевания миокарда, которые могут ограничить их выживаемость и реакцию на повышение частоты сердечных сокращений, встречаются сравнительно редко. В каждом таком случае необходимо специальное обследование, которое поможет обнаружить проблемы, способные повлиять на эффективность назначенного лечения.
Дополнительное электрофизиологическое тестирование В некоторых случаях история болезни, клинические симптомы, ЭКГ находящегося в покое животного и его реакция на провокационное применение атропина дают двусмысленные или неубедительные результаты. К дополнительному тестированию следует прибегать, если: 1. подозреваемая у симптоматичного животного аритмия не может быть зафиксирована на ЭКГ, снятой в состоянии покоя; 2. аритмия является умеренной и не может быть надежно связана с отмеченными клиническими симптомами; 3. клинически значимая аритмия исчезает после введения атропина. Чтобы увеличить вероятность записи перемежающейся или вариабельной аритмии, рекомендуется использовать электрокардиограф, способный записывать 24 часа в сутки (холтеровский мониторинг).
Изредка внутрисердечное электрофизиологическое (ЭФ) исследование может обеспечить дополнительные доказательства неправильного функционирования СА-узла или нарушений АВ-проводимости. У людей с подозрениями на СССУ перед имплантацией электрокардиостимулятора обычно замеряют время СА-проведения и СА- восстановления, для чего в правое предсердие вживляют электродные катетеры, а само предсердие побуждают сокращаться с различной частотой. Время восстановления измеряют после внезапного прекращения быстрого темпа, а время проводимости — как срок, за который импульс проникает из СА-узла в нижнюю часть миокарда предсердия. Подобные исследования на животных со спонтанной брадиаритмией не проводились.
Лечение брадиаритмии Главной целью лечения симптоматической брадиаритмии является увеличение частоты желудочковых сокращений до уровня, при котором клинические симптомы заметно смягчаются или полностью исчезают, при этом качество жизни животного улучшается. Эта цель достигается или с помощью назначения препаратов, или путем имплантации электрокардиостимулятора. После того как были диагностированы специфические отклонения ритма, прежде всего следует решить — следует ли назначать лечение. Подобное решение должно приниматься на основе изучения типа, интенсивности и происхождения аритмии, природы и интенсивности клинических симптомов, наличия других сердечных нарушений и проблем, а также желания владельца животного. Если найдена основная причина (например, гипертиреоз, гипоадренокортицизм, опухоль мозга, обструкция мочевыводящих путей), то целью лечения должна стать именно она, и лишь когда ситуация окажется под контролем, следует прибегнуть к долговременному курсу антиаритмических препаратов. Многие кошки и некоторые собаки не проявляют очевидных клинических симптомов, даже если владелец внимательно наблюдает за состоянием животного. Дело в том, что эти симптомы могут быть настолько малозаметными, что бывает трудно определить — подействовало лечение или нет. В подобной ситуации основой для принятия квалифицированного решения являются знание истории возникновения каждого типа аритмии, а также клинический опыт.
История и риск возникновения того или иного типа брадиаритмии весьма различаются. Хотя порой встречаются исключения, вагус-опосредованная брадиаритмия обычно не вызывает явных клинических симптомов, не прогрессирует, а потому и не требует медицинской терапии. Некоторые собаки с подозрением на СССУ могут демонстрировать определенные клинические симптомы, зато у других отмечается нормальная реакция на атропин. У таких собак подозрение на СССУ является особенно оправданным, тем более если они относятся к «группе риска» (например, цвергшнауцеры и американские кокер спаниели среднего или старого возраста). В этом случае необходимо обычное исследование ритма и частоты сердечных сокращений, а также наблюдение обученного владельца за животным. К счастью, риск внезапной смерти при СССУ весьма невелик, поэтому нет особой необходимости проводить обширное диагностическое тестирование или немедленно вмешиваться, тем более если у собаки наблюдаются неоднозначные, очень умеренные или редкие симптомы. Однако у собак с СССУ после проведения общей анестезии может развиться серьезная и устойчивая к препаратам брадиаритмия. Таких собак следует подвергать анестезии только после тщательного предоперационного изучения частоты сердцебиений.
У большинства животных с АВ-блокадой второй и третьей степени проявляются симптомы заболевания, хотя обмороков может и не быть, а остальные симптомы столь малозаметны, что не замечаются владельцами. Исходя из собственного опыта, можно сказать, что собаки с идиопатической АВ-блокадой и регулярными, униформными и постоянными выскальзывающими ритмами подвержены очень небольшому риску внезапной смерти. Гораздо большему риску подвержены собаки с нерегулярными, мультиформными и непредсказуемыми выскальзывающими ритмами. Кроме того, во время анестезии у них могут возникнуть представляющие угрозу для жизни осложнения (асистолия сердца или фибрилляция желудочков). У собак с асистолией предсердий обычно выявляются регулярные, постоянные, выскальзывающие ритмы, они подвержены очень небольшому риску внезапной смерти. Однако у них более вероятно развитие прогрессирующей недостаточности миокарда и застойной сердечной недостаточности в течение 6-24 месяцев после диагностики брадиаритмии.
Медикаментозное лечение Фармакологические препараты, используемые для повышения частоты сердечных сокращений, являются или антихолинергическо-ваголитическими, или симпатомиметическо-адренергическими. Эти препараты по-разному воздействуют на собак с СССУ и, как правило, неэффективны у животных с асистолией предсердий или АВ-блокадой третьей степени. Наиболее часто прописываемыми антихолинергическими препаратами являются пропантелина бромид (Пробантин): собакам — 7,5-30 мг п/о каждые 8 часов, кошкам — 7,5 мг п/о каждые 8-12 часов; или изопропамид: собакам — 0,2-0,4 мг/кг п/о каждые 8-12 часов. К симпатомиметическим средствам относятся теофиллин: собакам — 9 мг/кг п/о каждые 6-8 часов, кошкам — 4 мг/кг п/о каждые 8-12 часов; аминофиллин: собакам — 11 мг/кг п/о каждые 8-12 часов, кошкам — 5 мг/кг п/о каждые 8-12 часов; или тербуталин (бретин): собакам — 0,2 мг/кг п/о каждые 8-12 часов, кошкам — 0,625 мг п/о каждые 12 часов. У некоторых собак с СССУ частота и продолжительность синусовых пауз и итоговые клинические симптомы могут уменьшаться в процессе применения обоих типов препаратов. Они, как правило, хорошо переносятся животными, однако улучшение обычно является частичным и временным, продолжаясь от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда эти препараты способны оказывать обратное действие, усиливая аритмию и клинические симптомы.
У некоторых людей с АВ-блокадой третьей степени после приема теофиллина или аминофиллина возникали явные улучшения, однако эти препараты обычно выписывают лишь пациентам, которым не рекомендуется постоянная стимуляция сердца. Эти препараты можно давать и животным с АВ-блокадой второй и третьей степени или асистолией предсердий, однако они или вообще не вызывают ускорения частоты желудочковых сокращений, или вызывают очень слабое. Имеются также некоторые неопубликованные данные о том, что АВ-блокада иногда способна полностью устраняться с помощью глюкокортикоидной терапии, и это позволяет высказать предположение, что в некоторых случаях (например, при болезни Лайма) в основе неправильного функционирования АВ-узла лежат воспалительные заболевания. Авторам редко доводилось наблюдать значительные изменения при симптоматической АВ-блокаде и асистолии предсердий при оральном назначении антихолинергических или симпатомиметических препаратов, а опыт использования кортикостероидов при данных видах аритмии очень невелик. Тем не менее, медицинская терапия является очень плохим заменителем регулярной стимуляции сердца, и клиентам, заинтересованным в такой стимуляции, не стоит искать более эффективной терапии.
Имплантация электрокардиостимулятора Имплантация электрокардиостимулятора обеспечивает задаваемый темп сокращения желудочков, что является наиболее эффективным способом лечения симптоматичной брадиаритмии, где бы она ни возникла — в СА-узле, предсердии или АВ-узле. Система, задающая темп, состоит из генератора импульсов и гибкой, изолированной силастиком свинцовой проволочки, которая прикреплена к сердцу. Ранние клинические отчеты описывают использование свинцовых проволочек, которые прикреплялись к эпикарду левого желудочка с помощью латеральной торакотомии (генератор импульсов помещался под кожу) или через диафрагму с помощью лапаротомии (генератор импульсов помещался в брюшную полость). Однако в последующие 10 лет стали применять трансвенозную эндокардиальную стимуляцию. При этом методе электрод внедряют в яремную вену и с помощью флюороскопии продвигают через нее в правый желудочек, где верхушка электрода закрепляют на эндокарде. Генератор импульсов помещают под кожу над шеей или в области спины. Данная процедура является технически несложной, хотя и требует обязательной флюороскопии. Для оценки правильности функционирования электрокардиостимулятора и своевременной коррекции его работы необходим большой опыт. Как правило, авторы устанавливали частоту сокращений в покое примерно 80/мин для больших и 100/мин — для маленьких собак. Новое поколение электрокардиостимуляторов позволяет программировать целый диапазон частот, благодаря чему частота сердечных сокращений изменяется в зависимости от физиологических потребностей организма. Трансвенозная имплантация электрокардиостимулятора собакам редко вызывает серьезные осложнения, зато почти всегда — клинические улучшения. Существует лишь несколько отчетов об имплантации электрокардиостимулятора кошкам с симптоматической брадиаритмией. Дело в том, что у кошек яремная вена меньше по размерам и, кроме того, во время манипуляции электродом у них возникают спазмы, что значительно затрудняет имплантацию. Поэтому для лечения кошек требуется трансторакальная (эпикардиальная) имплантация. Современные электрокардиостимуляторы продлевают жизнь животных на 6-8 лет, а то и больше, а батарейки генератора импульсов требуют замены раз в несколько лет.
При изучении необходимости имплантации электро-кардиостимулятора следует принимать во внимание соотношение риск/польза, а также немалую стоимость как самой операции, так и аппаратуры. Поэтому авторы не рекомендуют делать данную операцию животным с неопределенными клиническими симптомами или неясной ЭКГ. У кандидатов на операцию должны быть отчетливые клинические симптомы или заболевания, которые являются причиной серьезных физических ограничений (например, асистолия предсердий). К счастью, большинство видов брадиаритмии у животных не связаны с риском внезапной смерти безо всяких предшествующих клинических симптомов. Поэтому электростимуляция нужна не столько для предотвращения смерти, сколько для улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности (последнее особенно касается животных с полной АВ-блокадой). Перед имплантацией следует обсудить вероятность благополучного прогноза. Например, владельцам спрингер спаниелей с асистолией предсердий следует знать, что у их питомцев, скорее всего, возникла кардиомиопатия, которая будет прогрессировать и со временем вызовет клинические ухудшения состояния, даже несмотря на проведенную имплантацию (которая, кстати сказать, может на много месяцев значительно повысить качество их жизни). С другой стороны, имплантация электрокардиостимулятора при СССУ или АВ-блокаде третьей степени зачастую приводит к значительному и многолетнему повышению качества жизни.
Авторы полагают, что всем собакам с выраженной АВ-блокадой второй и третьей степени следует имплантировать электрокардиостимуляторы, даже если их владельцы не наблюдают никаких клинических симптомов. Дело в том, что после проведения операции владельцы постоянно сообщают о значительных и зачастую весьма удивительных улучшениях общего состояния и активности их питомцев. Кроме того, авторы рекомендуют электростимуляцию как самый эффективный способ лечения собак с симптоматическим СССУ, поскольку это заболевание является постоянным, а иногда и прогрессирует. Диспансерное наблюдение собак, у которых имплантация электрокардиостимулятора прошла безо всяких осложнений, подтверждает успешность и эффективность данной процедуры с точки зрения улучшения качества жизни животных.
СТАТЬЯ: СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. НАШ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА.
Автор(ы): М. В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог, И.И. Кондратова, ветеринарный врач-анестезиолог, заведующая отделением интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии, В.В.Минаев, кардиохирург высшей категории, аритмолог, ст.н.с., кандидат медицинских наук Л. В. Голуб, ветеринарный врач-хирург, заведующий хирургическим отделением Организация(и): Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор» Ветеринарная клиника "Биоконтроль" Журнал: №6 - 2016 Аннотация Синдром слабости синусового узла является одной из частых брадиаритмий у собак и человека, и это заболевание является одним из частых показаний к имплантации кардиостимулятора. Диагностика данной патологии включает оценку клинических симптомов и сопоставление их с данными инструментальной диагностики (ЭКГ, холтеровский мониторинг). Summary Sick sinus syndrome (SSS) is a common bradyarrhythmia in a dog and human, and this disease is one of those conditions that requires pacemaker implantation. Diagnosis of SSS is made upon clinical signs that corresponds to changes on ECG and holter monitoring data. Ключевые слова: синдром слабости синусового узла, дисфункция синусового узла, обморок, брадиаритмия Key words: Sick sinus syndrome, Sinus node dysfunction, Syncopy, Bradyarrhythmia
Определение заболевания. Предрасположенность и распространенность
Синдром слабости синусового узла (СССУ) – электрическая патология, характеризующаяся нарушением автоматизма синусового узла и синоатриального проведения, часто ассоциированного с нарушениями атриовентрикулярного проведения и автоматизма эктопических водителей ритма [3]. Это заболевание является одним из наиболее частых показаний к имплантации кардиостимулятора [1] ( находится на втором месте после АВ-блокады. – Прим. ред.).
Это частая брадиаритмия у собак и человека.
Хотя постановка диагноза СССУ подразумевает обнаружение ненормального времени восстановления синоатриального проведения после чрезмерной стимуляции, на практике клинический диагноз СССУ обычно основывается на выявлении на ЭКГ ненормальной активности синусового узла, которая соотносится с клиническими проявлениями (обмороки, слабость).
Обычными ЭКГ-находками являются: нефизиологическая синусовая аритмия и синусовая брадикардия, эпизоды остановки синусового узла и/или пароксизмы наджелудочковой тахикардии, перемежающиеся с брадикардией (так называемый синдром «брадикардия-тахикардия»).
Существует два термина, которые описывают по сути одну и ту же нозологическую форму, но различаются по фактору наличия или отсутствия симптомов у собаки.
У бессимптомного пациента с изменениями по ЭКГ или холтеру заболевание носит название «Дисфункция синусового узла», а у пациента с симптомами — «Синдром слабости синусового узла».
Следующие данные ретроспективного анализа были представлены в рамках постерного доклада на конференции ACVIM Forum 2016 в Денвере (кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло), анализ данных за 2007-2015 гг. [2].
Всего исследование включало 9402 собак, у 17 из них был диагностирован СССУ. 12% собак были бессимптомными, средний возраст составил 133 ± 32 месяца (11 лет ± 2,6 года), выявлена половая предрасположенность – 71% составили суки.
Породы распределились следующим образом: шнауцеры 71%, коккерспаниели 6%, пудели 6%, таксы 6%, метисы 6%.
Среди симптомов выявлялись: обмороки (71%), предобмороки (24%), одышка (18%), непереносимость физических нагрузок (12%).
Кардиостимуляторы были установлены в 24% случаев.
Следующие данные продолжительности жизни были получены: с кардиостимулятором — 20,4 ± 16,6 месяцев, без кардиостимулятора – 10, 8 ± 21,5 месяцев.
Авторы постерного доклада выявили следующие ЭКГ признаки СССУ (по частоте встречаемости): остановка синусового узла — 75%, выскальзывающий желудочковый ритм — 40%, узловой выскальзывающий ритм — 73%, наджелудочковая тахикардия — 53%, тахикардия-брадикардия, вариант СССУ — 47%, наджелудочковые экстрасистолы — 40%, желудочковые экстрасистолы — 27%, паузы более 3 секунд — 89%, синусовая аритмия — 53%, узловая тахикардия — 13%, АВ-блокада 1-й степени — 20%, АВ-блокада 2-й степени тип Венкебах (Мобитц 1) — 7%, АВ-блокада 2-й степени тип Мобитц (Мобитц 2) — 40%, трепетание предсердий — 6%.
В исследовании J.L.Ward et. al. [1], включавшем 93 случая СССУ, диагностированных в период с 2002 по 2014 гг., были получены следующие данные.
1. У 61 собаки СССУ протекал с симптомами, у 32 – без (дисфункция синусового узла).
2. Породы – миниатюрные шнауцеры, вестхайлендвайт терьеры, коккер-спаниели, пол – также в большей степени суки.
3. Терапию препаратами из группы положительных хронотропных средств получали 54% собак из симптомных, и из них 20% в дальнейшем была проведена имплантация кардиостимулятора.
Диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла
Диагностика СССУ включает в себя проведение ЭКГ и холтеровского мониторинга.
Для того чтобы исключить вклад чрезмерного тонуса парасимпатической нервной системы как причины брадиаритмии, рекомендовано проведение теста с атропином.
У пациентов, у которых отмечался положительный ответ на атропин, был положительный ответ на продолжительную терапию положительными хронотропными средствами.
Методика теста с атропином.
1. Провести запись ЭКГ.
2. Ввести подкожно атропин 0,04 мг/кг.
3. Через 20–30 минут повторить запись ЭКГ.
Ответ на атропин считается адекватным при учащении ЧСС до 150 и более и исчезновении эпизодов остановки синусового узла, частичным – при повышении ЧСС на 25% и более, но до значения менее чем 150/минуту и/или сохранении эпизодов остановки синусового узла, и отрицательным – при отсутствии изменений ЧСС (ЧСС не повышается на 25% или более).
В случае отрицательного ответа на атропин, при наличии симптомов, связанных со снижением сердечного выброса и системного артериального давления на фоне брадикардии (обмороки), рекомендовано рассмотреть имплантацию кардиостимулятора.
Пациент – американский коккер-спаниель, 14-летний кобель, впервые поступил в центр «Комондор» в возрасте 13 лет на диспансеризацию, в ходе которой была выявлена аритмия. При проведении холтеровского мониторинга установлен диагноз СССУ, с синдромом тахикардия-брадикардия.
Пациенту была рекомендована плановая операция по имплантации кардиостимулятора, но в связи с отсутствием клинических симптомов заболеваний сердца владельцем было принято решение операцию не проводить. Спустя год у собаки появилось и начало быстро расти образование на грудной клетке слева, предварительный цитологический диагноз указывал на злокачественный процесс. Был отмечен 1 эпизод обморока.
В связи с анестезиологическим риском был избран консервативный план терапии – антибактериальная и местные обработки. Однако в связи с интенсивным ростом образование начало доставлять дискомфорт собаке и беспокоить владельца, и вопрос о хирургии снова был поднят. Мы искали путь максимально безопасного проведения анестезии, по возможности, без предварительной имплантации кардиостимулятора, однако расположение образования в проекции сердца слева на грудной полости практически исключало возможность внешней стимуляции – при одновременном проведении хирургической операции.
Было принято решение первым этапом провести имплантацию, а вторым – удаление новообразования.
Подготовка к операции
Выбривание шерсти в области шеи слева, грудной клетки справа и слева для наложения наружных электродов для осуществления при необходимости наружной кардиостимуляции.
Установлен внутривенный катетер, закреплены электроды для мониторинга ЭКГ на конечностях. Индукция анестезии проводилась уже непосредственно в операционной, с закрепленными электродами.
Был подобран и запрограммирован сам кардиостимулятор – по рекомендации доктора Р.Сантилли мы выбрали пассивный электрод и однокамерный кардиостимуляторкомпании St.Jude.
Рис. 1. Собака подготовлена к индукции анестезии, все электроды закреплены, внутривенный катетер установлен. Анестезиологическое обеспечение
В премедикации был использован Пипольфен. Анестезия применялась сбалансированная – индукция пропофолом, затем интубация и поддержание анестезии с помощью пропофола ИПС и ингаляционного анестетика – севофлурана. Респираторная поддержка в течение анестезии в алгоритме Assist control, режим Volume control.
Мониторинг гемодинамики интраоперационно: ЧСС 80–90, тонометрия – в пределах 130/70 мм рт. ст.
Послеоперационное пробуждение плавное, без особенностей. Сознание собаки полностью восстановлено спустя один час после перевода пациента в бокс отделения интенсивной терапии.
Этапы операции
Для доступа была подготовлена левая наружная яремная вена слева, в просвет вены с использованием специального проводника был введен электрод, а позиционирование электрода было проведено под контролем рентгеноскопа ( С-дуги) в сочетании с мониторингом ключевых параметров программатором. Затем, после извлечения проводника, электрод был зафиксирован с захватом яремной вены. После были соединены электрод и кардиостимулятор, а сам кардиостимулятор был размещен глубоко между мышц шеи в нижней трети шеи.
Операция была завершена ушиванием мягких тканей и кожи.
После операции пациенту еще сутки проводился мониторинг ритма в стационаре. Изменений в работе кардиостимулятора отмечено не было.
Отдаленные результаты
Контроль режимов работы кардиостимулятора на программаторе проводился спустя сутки после операции, и затем через месяц было проведено ЭКГ и эхокардиографическое исследование.
Режим работы ЭКС обеспечивал следующее: в случае плавного постепенного понижения ЧСС он не отвечал стимуляцией, а если резко возникала пауза после нормальной или повышенной ЧСС – он навязывал ритм таким образом, чтобы колебания эти были минимальными, и ЧСС менялась незначительно. Соответственно, если следующий за навязанным комплекс возникал быстрее – кардиостимулятор вновь переставал стимулировать сердце.
Такой вариант работы ЭКС – совмещающий высокую чувствительность к собственной ЧСС и адекватный захват каждого навязанного сокращения желудочками – закладывают в большинство современных кардиостимуляторов. Задача хирурга – правильно позиционировать электрод внутри правого желудочка, чтобы обеспечить ему адекватный контакт с миокардом.
Спустя месяц после имплантации владельцем было отмечено повышение активности собаки, и первый курс химиотерапии был перенесен хорошо.
Однако так как у нашего пациента к моменту операции была уже поздняя стадия онкологического процесса, на втором месяце, после проведения второго курса химиотерапии, появились неврологические симптомы, не связанные с деятельностью сердечно-сосудистой системы, и владельцем было принято решение об эвтаназии.
Рис. 2. Кардиостимулятор в руке кардиохирурга.
Рис. 6. Собака через час после хирургического вмешательства.
Рис. 4 и 5. Рентгеновские снимки после операции – расположение электрода в полости правого желудочка.
Рис. 3. ЭКГ пациента после имплантации кардиостимулятора. Видно появление быстрого зубца – импульс от кардиостимулятора – за которым следует комплекс из желудочков (широкий).
Мнение специалиста
Своим мнением поделился кардиохирург Вадим Минаев, который совместно с командой врачей центров «Комондор» и «Биоконтроль» провел имплантацию кардиостимулятора (ЭКС) нашему пациенту:
«СССУ у собак надо рассматривать в контексте показаний к имплантации ЭКС, как у людей в возрастной группе, где ЧСС совпадает по частоте, – это дети в возрасте 2–8 лет, тем более, что они совпадают не только по ЧСС, но и по активности и весу. Однозначно желательно имплантировать двухкамерные ЭКС, так как при СССУ выполнять только желудочковую стимуляцию по современным понятиям архаично, а главное, получается, что мы вместо одной патологии создаем другую, которая носит название электрическая асинхрония, особенно, если электрод располагать в верхушке правого желудочка. Поэтому в нашей клинике по возможности имплантируются двухкамерные ЭКС, и правожелудочковый электрод ставится в проводящую систему сердца, за счет чего сохраняется нормальный комплекс QRS.
Основные требования по постановке электрода:
- амплитуда импульса, вызывающего сокращение сердца, должна быть от 0,3 до 0,7 Вольт;
- регистрация электрической волны собственных импульсов сердца как можно выше и не ниже 7 мВ;
- контакт с миокардом, выражаемый как импеданс, не ниже 450 Ом и не выше 1000 в зависимости от модели электрода.
Электроды бывают с активной и пассивной фиксацией. Мы предпочитаем использовать электроды с активной фиксацией, потому как они позиционируются более точно, а не там, где получилось «зацепиться», что в 99% случаев не лучший вариант с точки зрения электрофизиологии и механики сокращения сердца.
Электрод/электроды проводятся через подключичные вены (у человека, у собак – через яремную. – Прим. ред.) и фиксируются в месте пункции. Устанавливаются электроды под контролем рентгеноскопии и ЭКГ. Сами электроды тонкие, 1–2 мм. Кардиостимулятор размещается под мышцами, вес его составляет 10–23 г. Гарантия работы 7 лет, средний срок работы 10–15 лет при ритме 60/минуту, следовательно, если рассматривать собаку с желаемой ЧСС 90–100, то средний срок работы составит 5–7 лет.
Проверка ЭКС и настройка параметров стимуляции оптимизируются под контролем ЭКГ и эхокардиографии, и при выборе следует учитывать активность, вес, возраст животного».
Заключение
Развитие ветеринарной медицины, и кардиологии в частности, в России идет интенсивными темпами. Еще совсем недавно для имплантации кардиостимулятора нужно было везти собаку в Европу, а в настоящее время подобная операция возможна в нашей стране. Совместная работа ветеринарных врачей и специалистов из гуманной медицины позволяет нам оказывать нашим пациентам самую современную помощь.
И случай, приведенный в статье, не исключение. Теперь, имея возможность диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы до хирургических операций, мы можем не просто сказать владельцу об анестезиологических рисках, но и предложить варианты их минимизации.
Литература
Ward J.L., DVM et al. Исход и выживаемость при заболевании синдром слабости синусового узла и дисфункции синусового узла у собак: 93 случая (2002 – 2014). JVC. 2016. Синдром слабости синусового узла (постерный доклад в рамках ACVIM Forum 2016), подготовлен кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло, анализ данных за 2007–2015 гг. Сантилли Р., Перего М. Электрокардиография собак и кошек. , Издательство EDRA S.p.A. 2015.
7. «Неклассифицируемые и вторичные кардиопатии» (День 2, Часть 2, 4.07.2014) https://www.youtube.com/watch?v=yAQXuktxRhE&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=9
8. «Диагностический процесс. Часть 1» (День 2, Часть 3.1, 4.07.2014) https://www.youtube.com/watch?v=GS3f5EdwB0A&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=10
9. «Диагностический процесс. Часть 2» (День 2, Часть 3.2, 4.07.2014) https://www.youtube.com/watch?v=FF1S9DKf05Y&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=11
10. «Основы торакальной рентгенографии» (День 2, Часть 4, 4.07.2014) https://www.youtube.com/watch?v=FjGdoiqOEYg&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=12
ivelen Admin
Сообщения : 5856 Дата регистрации : 2014-12-24
Тема: Re: Заболевания сердца у собак Вс Янв 12, 2020 12:34 am
«Введение в кардиологию. Основы диагностики» Бокарев А.Н. в ВЦ ЗООВЕТ
Часть 1. «Введение в кардиологию. Основы диагностики - как выявить кардиологического пациента» Бокарев Алексей Николаевич, ветеринарный врач-кардиолог сети ветеринарных центров «Белый клык» в ВЦ «Зоовет» 18 апреля 2014г. https://www.youtube.com/watch?v=3Ve34X4SoxE&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=5
Часть 2. «Введение в кардиологию. Основы диагностики - как выявить кардиологического пациента», Бокарев Алексей Николаевич, ветеринарный врач-кардиолог сети ветеринарных центров «Белый клык» в ВЦ «Зоовет» 18 апреля 2014г. https://www.youtube.com/watch?v=baT2_HGzhaM&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=3
Часть 3. «Введение в ЭХО-кардиографию, скрининговые исследования», Бокарев Алексей Николаевич, ветеринарный врач-кардиолог сети ветеринарных центров «Белый клык» в ВЦ «Зоовет» 18 апреля 2014г. https://www.youtube.com/watch?v=M6SN6s1sjp4&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=4
ivelen Admin
Сообщения : 5856 Дата регистрации : 2014-12-24
Тема: Re: Заболевания сердца у собак Вс Янв 12, 2020 12:36 am
«Патологии перикарда», А. Н. Бокарев «Патологии перикарда», Бокарев Алексей Николаевич, врач-кардиолог ветеринарного центра "Белый Клык" 10 октября 2014 г. https://www.youtube.com/watch?v=KAleXUlibJ0&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=2
«Врожденные пороки сердца. Классификация. Диагностический подход. Тетрада Фалло», А. Н. Бокарев «Врожденные пороки сердца. Классификация. Диагностический подход. Тетрада Фалло», Бокарев Алексей Николаевич, врач-кардиолог ветеринарного центра "Белый Клык" 10 октября 2014г. https://www.youtube.com/watch?v=zqRLHycAaPQ&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=1
ivelen Admin
Сообщения : 5856 Дата регистрации : 2014-12-24
Тема: Re: Заболевания сердца у собак Вс Янв 12, 2020 12:40 am
А.Н. Бокарёв - Гипертрофическая кардиомиопатия и дилатационная кардиомиопатия. Лектор:Алексей Николаевич Бокарев «Гипертрофическая кардиомиопатия кошек и дилатационная кардиомиопатия собак», курс для ветеринарных специалистов и руководителей в УЦ «ЗООВЕТ» 22 марта 2016. 1. Часть https://www.youtube.com/watch?v=iu0XqkTuWWo
2. Часть https://www.youtube.com/watch?v=FbgFkDsHnKc&t=18s
ivelen Admin
Сообщения : 5856 Дата регистрации : 2014-12-24
Тема: Re: Заболевания сердца у собак Вс Янв 12, 2020 2:48 am
«Желудочковые нарушения ритма у собак» Илларионова В. К. в ВЦ ЗООВЕТ
«Желудочковые нарушения ритма у собак» Лектор: Илларионова Владислава Константиновна, руководитель кардиологического отделения ветеринарного центра «Биоконтроль» в ВЦ «Зоовет» 18 апреля 2014г. Много полезной информации: http://www.zoovet.ru/ Вконтакте: http://vk.com/zoovet
«Эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов у собак» Илларионова В. К. в ВЦ ЗООВЕТ «Эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов у собак» Илларионова Владислава Константиновна, руководитель кардиологического отделения ветеринарного центра «Биоконтроль» в ВЦ «Зоовет» 18 апреля 2014г. https://www.youtube.com/watch?v=Xp69H_qIGaE&list=PLYbh2mWxv_WvZqm9qm9moMevA1EjFDE3b&index=7
ivelen Admin
Сообщения : 5856 Дата регистрации : 2014-12-24
Тема: Re: Заболевания сердца у собак Вс Янв 12, 2020 3:10 am
Заболевания и Патологии сердца у животных Заболевания и патологии сердечно-сосудистой системы у мелких домашних животных в возрасте до 18 мес. Лектор: Комолов А.Г. 16 мая 2015г. https://www.youtube.com/watch?v=vXRBxnzjoKo
Форум 
.
